DEL 5 - Uppföljning vid KOL

Del 5 handlar om uppföljning. Vi kommer att gå igenom följande:

 

  • Varför är det viktigt med uppföljning
  • Socialstyrelsens rekommendationer
  • Bedömning av symtom 
  • CAT
  • mMRC
  • CCQ
  • Skriftlig behandlingsplan
  • Diagnostik
  • Interprofessionell samverkan

1. Varför är det viktigt med uppföljning av sjukdomen?

Det övergripande målet för hälso- och sjukvårdens insatser vid KOL är att minska symtom och att förebygga försämringsperioder. Det är därför viktigt att regelbundet följa upp hur personer med KOL svarar på behandlingen och hur deras sjukdomsutveckling ser ut.

Vilken roll har hälso- och sjukvården?

Uppföljning ska ske med olika frekvens beroende på sjukdomens symtom och behandling. Hälso- och sjukvården bör eftersträva att återbesök med bedömning av symtom och fysisk aktivitet och i vissa fall spirometri ska ske med den frekvens som redovisas i tabellenÅterbesök; frekvens och innehåll samt Rekommendationer ut Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL.

Det är viktigt att uppmärksamma de aspekter av sjukdomen som är viktigast för personerna med KOL i deras dagliga liv. Frågeformulär kan vara ett sätt att fånga det som är viktigt och sådana bör användas för att bättre bedöma funktionsnedsättningen som sjukdomen ger, utvärdera effekt av insatser och följa sjukdomen över tid.

Följande frågeformulär bör användas (Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL):

  • CAT (rekommendation 2).
  • CCQ (alternativ till CAT) (rekommendation 6).
  • mMRC (rekommendation 4).
Tillstånd

Frekvens för uppföljning

Besökets innehåll

KOL med akut exacerbation

Inom 6 veckor

Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t ex CAT)

Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet.

Uppföljning av skriftlig behandlingsplan

Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation

 

 

 

 

 

KOL med upprepade exacerbationer

Minst 2 ggr per år

KOL med underhållsbehandling

1 gång per år

KOL utan underhållsbehandling

Vid behov

KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde

1 gång per år, i max 5 år

Spirometri för att identifiera personer med snabb årlig lungfunktionsförsämring (”rapid decliners”).

Rökare med KOL

1 gång per år

 Spirometri
 

2. Rekommendationer ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL 

Tillstånd: KOL, rökare

  • Åtgärd: Uppföljning med spirometri en gång per år
  • Motivering: Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling, optimera behandling och motivera till rökstopp vid ett tillstånd med stor svårighetsgrad.
  • Rekommendation: 2

Tillstånd: KOL, upprepade exacerbationer

  • Åtgärd: Återbesök minst 2 ggr per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet.
  • Motivering: Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad.
  • Rekommendation: 2

Tillstånd: KOL, akut exacerbation

  • Åtgärd: Återbesök inom 6 veckor med bedömning av symtom och fysisk aktivitet.
  • Motivering: Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad.
  • Rekommendation: 2

Tillstånd: KOL, FEV1< 80 % av förväntat värde.

  • Åtgärd: Årlig spirometri för att identifiera patienter med snabb lungfunktionsförsämring ("rapid decliners").
  • Motivering: Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden ger möjlighet att identifiera patienter med en snabb lungfunktionsförsämring.
  • Rekommendation: 2

Tillstånd: KOL, utan underhållsbehandling

  • Åtgärd: Återbesök vid behov med bedömning av symtom och fysisk aktivitet.
  • Motivering: Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling och ta ställning till eventuell behandling vid ett tillstånd med måttlig svårighetsgrad.
  • Rekommendation: 3

Tillstånd: KOL, med underhållsbehandling

  • Åtgärd: Återbesök en gång per åt med bedömning av symtom och fysisk aktivitet.
  • Motivering: Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med måttlig svårighetsgrad.
  • Rekommendation: 3
 

3.Bedömning av symtom vid KOL

Aspekter av sjukdomen som är viktigast för personerna med KOL beaktas inte alltid i hälso- och sjukvården. Bidragande orsaker till det kan vara att att:

  • Många personer med KOL underskattar svårighetsgraden av sjukdomen
  • Personer med KOL kan känna sig skyldiga till att själva ha orsakat sin sjukdom genom att röka vilket kan göra det svårare att tala om hur dåligt de egentligen mår
  • Många personer som har KOL har svårt att beskriva sina symtom för läkaren eller sjuksköterskan
  • Prioriteringar i sjukvården utgår ofta ifrån kliniska mätvärden och svårighetsgrad på sjukdomen medan personerna med KOL ofta prioriterar sociala och psykologiska konsekvenser av sjukdomen
Sjukdomen KOL ger många symtom som på olika sätt påverkar det dagliga livet. Mått på lungfunktion som FEV1 och hur personerna med KOL själva upplever sitt hälsotillstånd har låg överensstämmelse.

Att använda validerade och strukturerade frågeformulär som fångar upp de konsekvenser av sjukdomen som har betydelse i det dagliga livet kan ge en bra bild av hälsotillståndet hos personer med KOL.

Finns symtom som tyder på samsjuklighet?

Symtomen vid KOL kan likna symtomen vid hjärtsvikt. Det är dessutom vanligt att personer med KOL även har hjärtsvikt.

Vid tecken på andnöd som inte helt förklaras av sjukdomen KOL är det därför viktigt att en bedömning av eventuell hjärtsvikt görs (Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL, rekommendation 2).  

Rekommendation ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL

1)Tillstånd: KOL

Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT

Motivering: Åtgärden har god förmåga att bedöma aktuellt sjukdomstillstånd och framtida risk för exacerbation. Frågeformuläret är användarvänligt för patient och vårdpersonal. Symtomen tydliggörs vid användning av frågeformulär och underlättar konsultation och behandling.

Rekommendation: 2




2)Tillstånd: KOL

Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mMRC

Motivering: Åtgärden har god förmåga att bedöma dyspné. Symtomen tydliggörs vid användning av frågeformulär och underlättar konsultation och behandling.

Rekommendation: 4




 3)Tillstånd: KOL

Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CCQ

Motivering: Åtgärden har god förmåga att bedöma aktuellt sjukdomstillstånd och framtida risk för exacerbation. Symtomen tydliggörs vid användning av frågeformulär och underlättar konsultation och behandling.

Rekommendation: 6

 

4. CAT - COPD assessment test

CAT ger information om konsekvenser av KOL i dagliga livet

CAT har utvecklats för att ge ett mått på hur  hälsotillståndet påverkas vid KOL och därmed underlätta ett förbättrat omhändertagande.

CAT har utvecklats utifrån intervjuer med personer med KOL och anses därför fånga upp aspekter och konsekvenser av sjukdomen som har betydelse i det dagliga livet. CAT bör användas regelbundet i hälso- och sjukvården (Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL, rekommendation 2).

Frågeformuläret CAT

CAT består av 8 frågeställningar om KOL-relaterade symtom. I instrumentet skattas förekomst eller svårighetgrad på dessa symtom på en 5-gradig skala. Totalpoängen summeras (0-40 poäng där en högre siffra indikerar en större påverkan) och kan ses som ett mått på hur mycket sjukdomen påverkar personens liv.

Så här används CAT

CAT fylls i av personen med KOL innan eller i samband med besök i hälso- och sjukvården och kan sedan utgöra ett diskussionsunderlag i mötet.

  • CAT kan användas för att förbättra bedömningen av en persons funktionsnedsättning
  • CAT kan användas för att bedöma effekt av rehabiliteringsprogram
  • CAT kan användas för att bedöma framtida risk för en exacerbation samt återhämtning efter en exacerbation
  • CAT bör genomföras med 3-6 månaders mellanrum
  • En förändring på ≥2 poäng bedöms som en klinisk relevant skillnad
  • CAT-poäng vid en måttlig till svår exacerbation är cirka 5 poäng högre
 

5. Medical Research Council scale (MRC)

MRC eller modifierad MRC (mMRC) är ett frågeformulär där graden av dyspné mäts på en 5-gradig skala.  mMRC bör användas som ett komplement till CAT (Socialstyrelsens nationella riktlinjerna för Vård vid astma och KOL, rekommendation 4).

mMRC kan användas för att förbättra bedömning av funktionsförmåga hos personer med KOL och för att utvärdera effekten av rehabiliteringsprogram.

 Här kan du skriva ut mMRC som pdf-fil.

 

6. CCQ fångar upp symtom och status

CCQ består av 10 frågor i 3 olika domäner; symtom, funktionell status och mental status. I frågeformuläret skattas upplevda svårigheter att utföra aktiviteter och frekvens av symtom under de sju senaste dagarna på en 7-gradig skala.

Såväl medelvärde för samtliga frågor som medelvärde för de olika domänerna kan räknas ut.

CAT rekommenderas före CCQ

CAT rekommenderas i första hand vid bedömning och uppföljning i hälso- och sjukvården  eftersom den bedöms vara mer användarvänlig än CCQ (Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL).

Här hittar du CCQ och mer information om CCQ

På webbsidan www.ccq.nl kan du läsa mer om CCQ.

Här kan du skriva ut CCQ som pdf-fil. 

Så här används CCQ

CCQ fylls i av personen med KOL innan eller i samband med besök i hälso- och sjukvården och kan sedan utgöra ett diskussionsunderlag i mötet.

  • CCQ kan användas för att förbättra bedömningen av en persons funktionsnedsättning
  • CCQ kan användas för att bedöma effekt av rehabiliteringsprogram
  • CCQ kan användas för att bedöma framtida risk för en exacerbation samt återhämtning efter en exacerbation
  • En förändring på ≥0,4 poäng bedöms som en klinisk relevant skillnad
 

7. Skriftlig behandlingsplan ger snabbare behandling vid försämring

En skriftlig behandlingsplan beskriver vad en person med KOL själv kan göra vid symtom på försämringstillstånd. Personer med KOL bör få en skriftlig behandlingsplan eftersom den bidrar till snabbare upptäckt och behandling av exacerbationer (Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL, rekommendation 3).

Sveriges kommuner och landsting har nyligen utvecklat en skriftlig behandlingsplan vid KOL som ska kunna användas i hela Sverige. Behandlingsplanen hittar du här 

Vem skriver behandlingsplanen?

Behandlingsplanen utformas av personen med KOL tillsammans med läkare eller sjuksköterska. Det är viktigt att personen med KOL är delaktig i utformningen av behandlingsplanen för att få bästa möjliga följsamhet till planen.

Rekommendation ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL

Tillstånd: KOL

Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan

Motivering: Åtgärden leder till ökad kunskap om egenvård samt en tidigare upptäckt av exacerbationer.


Rekommendation: 3

 

8. Interprofessionell samverkan rekommenderas vid KOL

Personer med KOL bör erbjudas hälso- och sjukvård som bygger på interprofessionell samverkan (Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid KOL) Interprofessionell samverkan är fördelaktigt då KOL är en komplex sjukdom som ofta kräver olika typer av åtgärder och insatser samtidigt. För att samordna insatser och säkra en god vård är det avgörande att professionerna samverkar och för en dialog med patienten och varandra om de olika åtgärderna.
Jämfört med traditionell vård ger interprofessionell samverkan vid KOL:

  • Förbättrad livskvalitet.
  • Ökad funktionell kapacitet.
  • Minskad dyspné.
När interprofessionell samverkan har utvärderats i studier har patientundervisning varit en viktig del av insatsen.

Vad är interprofessionella team?

Interprofessionell samverkan vid KOL kan definieras på följande sätt:

Tillsammans med patienten och utifrån patientens mål, behov och förutsättningar arbetar professionerna gemensamt genom kontinuerligt kunskapsutbyte och kommunikation i syfte att erbjuda en hälso- och sjukvård med god kvalitet.

Fördelar vid interprofessionell samverkan:

  • Patientens trygghet ökar då vårdgivarna är kompetenta och engagerade.
  • Vårdgivarna ökar sin kompetens genom att lära om, av och med varandra.
  • Patienten känner en större delaktighet då vårdgivarna arbetar tillsammans utifrån patientens mål.
  • Ökad samverkan innebär en möjlighet att arbeta tillsammans med en patient, vilket gör att handläggningen kan bli enklare och snabbare.
  • Interprofessionell samverkan gör arbetet mer stimulerande.
Insatser från det interprofessionella teamet; från prevention till palliation

Insatser till personer med KOL sker på en skala från preventiva till behandlande och palliativa.

Viktiga preventiva insatser handlar om stöd för att sluta röka, stöd för fysisk aktivitet och kost och syftar till att förebygga behov av ytterligare insatser ifrån sjukgymnast/fysioterapeut och dietist. Utbildning ger kunskap om relevanta strategier vid försämringstillstånd samt om att söka hälso- och sjukvård vid rätt tillfälle och kan till viss del förebygga svåra exacerbationer och sjukhusvård.

Vid allvarliga stadier av sjukdomen kan mer behandlande insatser behövas vad gäller fysisk kapacitet, kost- och energibehov, behov av hjälpmedel, bostadsanpassning, energibesparande åtgärder samt psykosocialt stöd. 

Rekommendation ur Socialstyrelsen nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL


Tillstånd: KOL

Åtgärd: Interprofessionell samverkan

Motivering: Åtgärden har stor patientnytta eftersom den leder till ökad livskvalitet, förbättrad fysisk kapacitet och minskad dyspné.

Rekommendation: 3




 

Professionerna och deras arbetsområden

Här följer en ungefärlig beskrivning av professionernas roller vid interprofessionell samverkan och vid vilka specifika problem de har kompetens att bidra. Beskrivningen är ungefärlig då kompetensen hos olika personer varierar. Samtliga professioner i teamet deltar vanligen i patientundervisning i grupp.

KOL-sjuksköterska

Samtliga personer med KOL bör träffa KOL-sjuksköterskan. Hen har ofta en samordnande roll i det interprofessionella teamet och kan bedöma vilka andra professioner som bör träffa den aktuella personen.

KOL-sjuksköterskan gör vanligen regelbundna uppföljningar och genomför spirometriundersökningar, kontrollerar riskfaktorer och vaccinationsstatus. KOL-sjuksköterska ger allmänna råd om fysisk aktivitet, andningsteknik, kost, inkontinens och energibesparande arbetstekniker. Ofta fungerar KOL-sjuksköterskan även som rökavvänjare. Alternativt kan någon annan i teamet eller på vård/hälsocentralen att ha den rollen.

Läkare

Samtliga personer med KOL bör träffa läkaren. Läkarens uppgift i teamet är att ställa diagnos, optimera den medicinska behandling, bedöma riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och osteoporos samt ge medicinsk behandling vid försämringstillstånd.

Det är viktigt att läkaren förmedlar kunskap om och betonar vikten av den icke-farmakologiska behandlingen vid KOL såsom att sluta röka och att vara fysiskt aktiv. Läkaren kan också genomföra uppföljningar.

Sjukgymnast/fysioterapeut

De flesta personer med KOL bör träffa en fysioterapeut/sjukgymnast. Besöket kan vara preventivt för att förebygga fysisk inaktivitet och öka fysisk kapacitet. Fysioterapeuten kan även göra bedömningar vid misstanke om nedsatt fysisk kapacitet eller andra funktionsnedsättningar och vid behov behandla.

Sjukgymnasten/fysioterapeuten bidrar med kunskap vid t ex nedsatt fysisk aktivitetsnivå, kondition, styrka eller balans, dyspné, sekretproblem i stabilt tillstånd samt i samband med exacerbationer.

Arbetsterapeut

Personer med KOL som har svårigheter att klara vardagens aktiviteter bör träffa en arbetsterapeut. Arbetsterapeuten underlätta för personen med KOL att leva ett så aktivt och självständigt liv som möjligt genom bostadsanpassning och hjälpmedel. En viktig del är även att träna energibesparande tekniker som kan användas i vardagen.

Dietist

Dietisten bör träffa personer med risk för undernäring. Screening för risk för undernäring kan göras med frågeformuläret här. Besöket kan ha preventivt syfte för att förebygga uppkomst av problem med undernäring eller fokus på bedömning och behandling av undernutrition.

Kurator

Kuratorn bör träffa personer med behov av psykosocialt stöd i den förändrade livssituation som sjukdomen KOL kan föra med sig. Kuratorn kan också hjälpa till med praktiska frågor och kontakt med sociala myndigheter som t ex hemtjänst, hemsjukvård och behov av färdtjänst eller parkeringstillstånd.

 

9. Diagnostik

Minispirometri (FEV1/FEV6-mätning eller COPD6) 

I Sverige finns många personer som har KOL utan att själva känna till det. Därför bör hälso- och sjukvården screena alla rökare och före detta rökare där KOL kan misstänkas med en så kallad minispirometri (FEV1/FEV6-mätning eller COPD6) (Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, rekommendation 2). 

Lungfunktionsundersökning (spirometri)

För att få en säker diagnos med KOL så måste man göra en lungfunktionsundersökning (spirometri) med reversibilitetstest vid hälsocentral eller på sjukhus. 

Andra undersökningar

En lungröntgen bör göras för att utesluta andra sjukdomar.

 

Rekommendation ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Vård vid astma och KOL

Tillstånd: Rökare och före detta rökare, misstänkt KOL

Åtgärd: FEV1/FEV6-mätning som screeningsverktyg (inledande obstruktivitetsutredning)

Motivering: Åtgärden identifierar de individer som behöver vidare utredning med dynamisk spirometri. Rökare och före detta rökare är riskgrupp för KOL. Kommentar: Åtgärden kan ej användas för att fastställa diagnos.

Rekommendation: 2

----------------------------------------------------------------------------------------

Tillstånd: Luftvägssymtom, nytillkomna, utan tidigare behandling, vuxna

Åtgärd: FEV1/FEV6-mätning som screeningsverktyg (inledande obstruktivitetsutredning)

Motivering: Åtgärden identifierar de individer som behöver vidare utredning med dynamisk spirometri. Kommentar: Åtgärden kan ej användas för att fastställa diagnos.

Rekommendation: 4

HUR STÄLLS DIAGNOSEN KOL?

Lungfunktionsundersökning

Spirometrin genomförs av personal som har utbildning avseende utrustning och procedur. Filmen spirometri visar hur undersökningen genomförs.

Klicka här för att se en film om spirometri
  • Längd och vikt noteras innan mätningen.
  • Personen som undersöks får sätta sig på en stol, sitta med båda fötterna i golvet och med rak rygg.
  • En näsklämma används vid alla manövrar.
  • Personen instrueras att andas in allt vad hen kan (fylla lungorna helt med luft), fästa tänder och läppar över munstycket till spirometern, därefter blåsa ut luften så fort det går och sedan fortsätta blåsa (tömma lungorna) i ca 6 sekunder.
  • Denna procedur upprepas tre gånger (om tekniken är bra, annars kan det bli fler) och man använder det bästa värdet.
  • Reversibilitetstest görs för att skilja på om det är astma eller KOL. Personen får då inhalera en snabbverkande luftrörsvidgande medicin, vänta 15-20 minuter och sedan göra om spirometrin igen. 
  • Om lungfunktionen återgår till normal så är det tecken på astma. Om obstruktiviteten kvarstår är det tecken på KOL.

Spirometrikurvor

Det är alltid bra att låta personen få titta på resultatet av sin spirometri, det vill säga de kurvor som hen blåst. Det kan öka förståelsen för hur lungorna påverkas och vilka konsekvenser det kan ha för personen.

  • Vid en normal spirometri (streckad linje på figuren) ser man ett högt flöde från början som sedan sjunker ju mer luft man andats ut ända tills manövern är klar.
  • Vid en luftvägsförträngning (röd heldragen linje) ser man ett minskat maximalt flöde och sedan en fortsatt snabb minskning av flödet så att man får en karakteristisk form på kurvan.
  • Om man efter inhalation av luftrörsvidgande medicin (svart heldragen linje) inte förändrar kurvan så mycket är det ett tecken på att man har KOL.


 

Du är nu klar med del 5.

Klicka här för att testa vad du kan om uppföljning

Klicka här för att testa vad du kan om diagnostik 

Klicka här för att gå vidare till del 6. 

 

Sidan uppdaterades senast: 2018-01-25